The “Broken Heart Syndrome”: τί μπορεί να πάθει μια «ευαίσθητη» καρδιά;

Κατηγορία: Ψυχολογία και ιατρικήΔημοσιεύθηκε στις

“Only love can break your heart” έλεγε ο Neil Young στα τραγούδια του. Κάπως ποιητικό... ή μήπως έχει ρεαλιστική βάση;

Ήταν το 1990, όταν ο Ιάπωνας Dr. Hikaru Sato δημοσίευσε για πρώτη φορά μια ιδιαίτερη περίπτωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας μιμούμενη οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε σχετικά νεαρή γυναίκα μετά από έντονη συγκινησιακή φόρτιση. Η εικόνα που είδαν στην στεφανιογραφία παρομοιάστηκε με τα πήλινα κιούπια-παγίδες που χρησιμοποιούν οι Ιάπωνες για να πιάνουν τα χταπόδια: “Tako-tsubo”, δίνοντας γένεση σε έναν νέο ιατρικό όρο: Takotsubo cardiomyopathy. Χρειάστηκε να περάσουν όμως 15 χρόνια ακόμα έως ότου η ναυαρχίδα της Δυτικής ιατρικής New England Journal of Medicine δημοσιεύσει την μελέτη του Ilan Wittstein από το πανεπιστήμιο Johns Hopkins που ανέδειξε την νέα οντότητα και απέδειξε την νευροορμονική βάση της μετά από απότομη και έντονη συγκινησιακή φόρτιση.

Μυοκαρδιοπάθεια επαγόμενη από καταπόνηση

Stress-induced cardiomyopathy ο επίσημος όρος, εναλλακτικά takotsubo cardiomyopathy, αμφότεροι αναφέρονται σε μια μορφή μη ισχαιμικής αιτιολογίας μυοκαρδιοπάθειας, κατά την οποία η αριστερή κοιλία της καρδιάς δεν συσπάται ικανοποιητικά ενώ μπορεί να συνυπάρχει λέπτυνση του τοιχώματός της κυρίως προς την κορυφή με την βάση της να διατηρεί φυσιολογικό πάχος.

Ο ασθενής αισθάνεται προκάρδιο άλγος, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, αδυναμία ή λιποθυμία και παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και τις βιοχημικές εξετάσεις - άνοδο μυοκαρδιακών ενζύμων η οποία συνήθως δεν είναι πολύ μεγάλη. Η κλινική εικόνα και τα αρχικά ευρήματα στα επείγοντα των νοσοκομείων θέτουν την διάγνωση του πιθανού εμφράγματος μυοκαρδίου μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου. Η πρώτη υπόνοια για οξεία μυοκαρδιοπάθεια προκύπτει από το ιστορικό και εν συνεχεία από το υπερηχοκαρδιογράφημα που αναδεικνύει διάχυτη υποκινησία σε αντίθεση με την τμηματική υποκινησία που συνήθως παρατηρείται στο έμφραγμα. Η διάγνωση τίθεται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο όπου η επείγουσα στεφανιογραφία αναδεικνύει στεφανιαία αγγεία χωρίς κριτικές στενώσεις ή πλήρη απόφραξη αποκλείοντας το έμφραγμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η λέπτυνση του τοιχώματος της καρδιάς μπορεί κατά την σκιαγράφησή της να δώσει την εικόνα μπαλονιού (“apical ballooning”). Σε δεύτερο χρόνο η μαγνητική τομογραφία καρδιάς μπορεί να δώσει ακριβή στοιχεία για την επιβεβαίωση της διάγνωσης ιδίως σε οριακές μορφές που χρήζουν διαφοροδιάγνωσης από μυοκαρδίτιδα, ενώ είναι ένα εξαιρετικό εργαλείο για την παρακολούθηση των ασθενών μετά το εξιτήριο για την εκτίμηση της βελτίωσης της καρδιακής λειτουργικότητας.

Αντιμετώπιση και πρόγνωση

Οι ασθενείς παραμένουν φυσικά κλινήρεις υπό συνεχή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και των ζωτικών σημείων τους ιδίως τα πρώτα 24ωρα και ανάλογα με την σοβαρότητα των βλαβών και τον εκτιμώμενο κίνδυνο που διατρέχουν. Λαμβάνουν οξυγόνο και υποστηρικτική φαρμακευτική αγωγή με αντιαρρυθμικά, αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά φάρμακα (επί σχηματισμού θρόμβου), ενώ για πιο σοβαρές περιπτώσεις επιφυλλάσσεται η χρήση της λεβοσιμεντάνης που ενισχύει την συσπαστικότητα του μυοκαρδίου ή η μηχανική υποστήριξη της αριστεράς κοιλίας.
Η νόσος θεωρείται γενικά ότι έχει σχετικά ήπια πορεία αν και νεότερα στοιχεία δείχνουν ότι οι μισοί περίπου ασθενείς κατά την οξεία φάση υφίστανται κάποια επιπλοκή, όπως οξεία καρδιακή ανεπάρκεια που μπορεί να οδηγήσει σε καταπληξία, επικίνδυνες αρρυθμίες, σημαντικές βαλβιδικές ανεπάρκειες, σχηματισμό ενδοκαρδιακού θρόμβου που μπορεί να οδηγήσει σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ακόμα και ρήξη τοιχώματος της καρδιάς, που ανεβάζουν το ποσοστό θανάτου στο 2-5%. Όμως οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν σταδιακά σε βάθος 3-6 μηνών χωρίς να παρουσιάζουν συμπτώματα, ενώ μόνο 10-20% μπορεί να υποτροπιάσουν αργότερα στην ζωή τους.

Αιτιολογία και παθοφυσιολογία

Ποιά καταπόνηση όμως μπορεί να προκαλέσει μια τέτοια ξαφνική, δραματική αλλά ευτυχώς παροδική κλινική εικόνα; Το αληθινό αίτιο είναι άγνωστο. Κατά τα άλλα διακρίνουμε το πρωτοπαθές από το δευτεροπαθές σύνδρομο. Στο πρωτοπαθές Takotsubo δεν ανευρίσκεται ένα προφανές ιατρικό αίτιο και οι ασθενείς μπορεί να έχουν βιώσει ένα έντονο ψυχοπιεστικό γεγονός, έντονη συγκίνηση (συναισθηματικής φύσεως, θάνατος προσφιλούς προσώπου, οικονομικής φύσεως, πανικός, άγχος κ.α.) ή συχνά μπορεί να μην ανευρίσκεται καμία προδιαθέτουσα κατάσταση. Πρόκειται για το 55-60% των ασθενών. Οι υπόλοιποι ασθενείς πάσχουν από δευτεροπαθές Takotsubo δηλαδή οφείλεται σε μιαν άλλη κατάσταση όπως χειρουργείο, αναισθησία, κατάγματα, ενδοκρινικές, νευρολογικές νόσους, τοξίκωση από ναρκωτικά, λοιμώξεις, φαρμακευτικές παρενέργειες κ.α. Το σύνδρομο εκτιμάται να αριθμεί 50.000 – 100.000 νέα περιστατικά ετησίως στην ΕΕ, αφορά συνήθως ηλικίες κυρίως άνω των 65 ετών και κατά 90% γυναίκες. Ναι καλά διαβάσατε...

Παθοφυσιολογικά έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες, ωστόσο τα περισσότερα δεδομένα συγκλίνουν στην υπερβολική αύξηση στην κυκλοφορία του αίματος νευροενδοκρινικών ορμονών όπως οι κατεχολαμίνες οι οποίες προκαλούν έντονο σπασμό στα στεφανιαία αγγεία αλλά και άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο. Προσφάτως σε μια πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη του Ahmed Tawakol από την Ιατρική σχολή του Harvard καταδείχθηκε ότι το χρόνιο stress συσχετίστηκε με αύξηση της δραστηριότητας της αμυγδαλής, του εγκεφαλικού “κέντρου του stress”, όπως φάνηκε σε απεικόνιση του εγκεφάλου με FDG-PET/CT και σε αυτούς τους ανθρώπους αυξήθηκε κατά 59% ο σχετικός κίνδυνος να υποστούν κάποιο οξύ καρδιαγγειακό επεισόδιο στο μέλλον λόγω χρόνιας αύξησης της φλεγμονής. Μένει να αποδειχθεί εάν ο ίδιος πυρήνας υπερδιεγείρεται και στην υποπερίπτωσή μας. Οι ερευνητές αναζητούν επιπλέον πιθανή γενετική προδιάθεση, μια κληρονομούμενη ευαισθησία δηλαδή σε έντονους στρεσογόνους παράγοντες που αναμένεται να αφορά μια μικρή σχετικά ομάδα ανθρώπων, δυστυχώς χωρίς οριστικά αποτελέσματα ακόμα.

Επίλογος

Τελικώς δεν μπορεί μόνο η αγάπη να σου σπάσει την καρδιά! Είναι και άλλα πολλά... Και η Ιατρική συνεχίζει να συναρπάζει! Πάντως η συμβουλή μου για ευαίσθητες broken hearts είναι ότι κανένας δεν αξίζει τα δάκρυά σου. Κι αν άξιζε δεν θα ήθελε να κλαις!

Αναφορές: 

  1. Sato H. et al, Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M, eds. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co.; 1990. p56–64.
  2.  Lyon A. et al, Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a position statement from the task force on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, European Journal of Heart Failure (2016) 18, 8–27, doi:10.1002/ejhf.424.
  3. Wittstein I. et al, Neurohumoral Features of Myocardial Stunning Due to Sudden Emotional Stress, N Engl J Med 2005; 352:539-548, DOI: 0.1056/NEJMoa043046.
  4. Tawakol A. et al, Relation between resting amygdalar activity and cardiovascular events: a longitudinal and cohort study, Lancet 2017; 389: 834–45, doi: 10.1016/S0140-6736(16)31714-7.

Νίκος Ανουσάκης-Βλαχοχρήστου
Στρατιωτικός Ιατρός, Ειδ/νος Καρδιολόγος, Ν.Ν.Α.
Διδακτορικός ερευνητής, Ιατρική σχολή Ε.Κ.Π.Α. & Ι.ΙΒ.Ε.Α.Α.